Elsbeth de Ruijter en Jaap van der Stel

De moderne praktijk, van Stepped Care naar Matched Care

VDH Executive publiceert interviews met bestuurders uit de psychische gezondheidszorg.

De inspiratie voor deze gesprekken vinden wij in de bijna onmenselijke eisen die tegenwoordig aan bestuurders worden gesteld. De bestuurder wordt geacht het baken te zijn in tijden van afnemende zekerheid en wetmatigheden. De (financiële) druk en verantwoordelijkheid nemen toe. ’Het handhaven van de koers’ is niet meer voldoende, relatieve rust en stabiliteit zijn weg.
Denk aan de eisen die bijvoorbeeld gesteld worden aan stijl, flexibiliteit en veranderbereidheid, maar ook aan het kunnen maken van duidelijke harde keuzes.
Leven met onzekerheid is de nieuwe norm.

In de gesprekken staat de vraag centraal: hoe gaat een bestuurder hiermee om?
Wij gingen op zoek naar antwoorden op deze vraag en ook naar de verschillen in de antwoorden van bestuurders.

In dit gesprek met Elsbeth de Ruijter en Jaap van der Stel is de inhoud leidend voor de richting waarheen de psychische gezondheidszorg zich zal ontwikkelen

De moderne praktijk, van Stepped Care naar Matched Care

Elsbeth de Ruijter en dr. dr. Jaap van der Stel werken al jaren samen. Elsbeth is psychiater en voorzitter van de Raad van Bestuur bij inGeest in Amsterdam en Jaap is lector bij Hogeschool Leiden en wetenschapper bij GGZ inGeest. In dit gesprek verkennen zij de kansen die de wetenschap biedt voor de dagelijkse praktijk in de psychische gezondheidszorg, maar ook hoe ze elkaar beïnvloeden als mens en professional. En ze kijken vooruit: hoe ziet de wereld van de psychiatrie er over twintig jaar uit?

‘We vormen een goede combinatie’, zegt de voorzitter van de raad van bestuur van GGZ inGeest. ‘Als bestuurder wil ik ook vooroplopen en proactief op veranderingen reageren. Jaap is wetenschapper én trendwatcher, hij heeft een scherpe neus voor ontwikkelingen in ons vakgebied. Ik ben een idealist die een betere zorg wil, Jaap geeft daar met zijn onderzoeken en boeken een wetenschappelijke basis aan. We hebben in de psychische gezondheidszorg mensen zoals Jaap nodig om verder te komen.’ ‘Elsbeth daagt me uit om dingen op te schrijven,’ zegt Jaap. ‘Dan start ik met een open agenda, een leeg blad. Ik luister goed naar de mensen op de werkvloer en gaandeweg ontstaat er interactie met het werkveld en de wereld.’

Zelfregulatie
Als Jaap iets onderzoekt en dan communiceert, dan leidt dat vaak tot een wezenlijke verandering, is de ervaring van Elsbeth. Als voorbeeld noemt ze zelfregulatie. Jaap is hier vele jaren mee bezig geweest, deed onderzoek en schreef er een boek over. Voorheen was zelfregulatie alleen iets voor mensen met een chronische psychische aandoening, nu is het ook in de verslavingszorg een leidend principe in de behandeling en begeleiding. Het werk en de publicaties van Jaap hebben hier enorm aan meegewerkt.
Jaap: ‘In mijn eerste proefschrift in 1995 kwam dit begrip al aan de orde. Toen ik er een boek over had geschreven, deed ik daarna veel spreekbeurten. Het onderwerp ging steeds meer leven. Toen snapte ik als het ware pas mijn eigen boek. Daarna zocht ik samenwerking met een aantal sleutelfiguren die met het onderwerp verder konden gaan.’

Lange adem
De verbinding tussen wetenschap en praktijk is een kwestie van de lange adem. Het duurt vaak vijftien jaar of meer voordat een wetenschappelijke bevinding in de praktijk van de behandeling een plek heeft gekregen. De optimist zegt dan: een paar eeuwen geleden duurde het veel langer. Zo was bekend dat vitamine C van citrusvruchten scheurbuik voorkwam, toch overleden tot 200 jaar daarna nog altijd mensen op de schepen naar de Oost omdat niemand op het idee kwam die citrusvruchten daadwerkelijk aan boord mee te nemen. Elsbeth: ‘Als iemand promotieonderzoek heeft afgerond, stopt het voor de onderzoeker, maar dan begint het eigenlijk pas. In ons meerjarenplan hebben we daarom gezegd dat we die cyclus korter willen maken. We kijken meer dan voorheen naar uitkomsten, bijvoorbeeld of cliënten zich prettig voelen bij de behandeling. En we moeten niet blijven hangen in de beperkingen van onze eigen organisatie, we moeten de wereld in, samenwerken met jeugdzorg, verzekeraars, industrie en gemeenten. We moeten zoeken naar verbindingen en combinaties, dat geeft ruimte voor nieuwe ideeën. Samen kom je tot de beste resultaten.’

Met elkaar organiseren
Jaap: ‘Met die samenwerking zijn we vandaag al aan de slag, maar we hebben de wetenschappelijke kennis wel nodig om zelf te weten welke kant we op moeten en om de buitenwereld hierin mee te krijgen. Zo weten we uit onderzoek dat het behandelresultaat beter is als cliënten zelf invloed hebben op hun behandeling. Ook kunnen we op basis van hersenscans en bloedonderzoek al vaststellen of cognitieve gedragstherapie gaat werken bij iemand met stemmingsstoornissen. En er zullen steeds meer apps ontwikkeld worden die gedrag registreren en een signaal afgeven als ingegrepen moet worden. Via het GPS-systeem kan dan bijvoorbeeld een melding doorkomen dat de cliënt de hele dag op bed ligt. De vraag is dan: hoe gaan we dat met elkaar organiseren?’

Weerbarstig
Elsbeth is het hier volmondig mee eens, maar weet als bestuurder ook dat de praktijk weerbarstig is. Zo is voor iedereen wel duidelijk dat preventie en vroegtijdig behandelen in de toekomst een belangrijke sleutel tot succes zal worden. Als bij een jong kind autisme wordt ontdekt, kan een behandelprogramma voor de ouders voorkomen dat de aandoening zich ontwikkelt tot een ernstige vorm. Deze vroegtijdige aanpak is veel effectiever dan iemand een leven lang begeleiden vanwege ernstig autisme. Elsbeth: ‘Ik merk dat in het geweld van stelselwijzigingen en andere bestuurlijke hectiek de goede wil om aandacht te geven aan preventie en vroegtijdig ingrijpen, snel ondersneeuwt.’
‘Ik kijk wel eens jaloers naar de strijdbaarheid van een aantal oncologen’, vult Jaap aan. ‘Zij voeren al jaren actie om het roken terug te dringen en longkanker te voorkomen. Ze gaan de boer op met filmpjes en lobbyen bij de minister. Wij weten dat kindermishandeling een voorspeller is van veel psychische ellende in een latere fase van het leven. Wat mij betreft mogen we met dit soort zaken ook best wat voortvarender de wereld in.’

Precisiepsychiatrie
Komen we aan bij de vraag: waar gaat het naartoe in de psychische gezondheidszorg? Elsbeth: ‘We gaan van stepped care naar matched care, van domweg richtlijnen en classificaties volgen (eerst dit, dan dat) naar precisiepsychiatrie: heel precies naar de cliënt kijken. Wat is voor deze persoon precies de hulpvraag en zorgbehoefte. Cognitieve therapie werkt bijvoorbeeld bij hallucinaties, maar niet bij iedereen en niet op elk moment. De richtlijn geeft die indruk soms wel. En stel, een cliënt met een chronische aandoening heeft op de polikliniek elke twee weken een contact van drie kwartier, jaar in jaar uit. Dan ontstaat een sleur in de behandelrelatie. Misschien is het dan beter drie weken achter elkaar drie uur thuis te behandelen. Thuis behandelen is misschien sowieso te verkiezen, want een polikliniek blijft toch een beetje een ‘laboratoriumomgeving’. Ik verwacht in de toekomst meer diversiteit en minder een ‘one size fits all’ - aanpak. We moeten onze kennis naar voren schuiven en op basis daarvan in gesprek gaan met ketenpartners. De vraag moet dan zijn: wat is er nodig en hoe gaan we dat samen organiseren. Afspraken over betaling volgen daarna.’

Positieve emotie
Jaap: ‘Ik denk dat we over zeg twintig jaar budgetten anders inzetten, dat we veel genuanceerder en individueler kijken naar herstel: klinisch, functioneel, persoonlijk en maatschappelijk. Preventie en vroegtijdig ingrijpen zullen een wezenlijk onderdeel zijn van de psychiatrie. Mensen met een psychische aandoening die nu nog als verloederde types op straat lopen, zullen dan meer deel uitmaken van de maatschappij. Ik verwacht de focus op diagnostiek en prognoses. De toekomst vraagt ook om professionals die weten op welk moment en bij welke persoon ze hun kennis over bijvoorbeeld werkzame interventies onder de aandacht moeten brengen. En het vraagt om samenwerking en participatie van alle belanghebbenden en betrokkenen. Tegenwoordig overheerst binnen de psychische gezondheidszorg vaak een toon van scepsis, van crisis, maar met alle ontwikkelingen in het vooruitzicht kan er straks juist heel erg veel binnen ons vakgebied. Bij mij is die scepsis omgeslagen in een positieve emotie.’

Nieuw tijdperk
Elsbeth: ‘Ik zie om me heen mensen die het zat zijn dat veranderingen soms zo traag verlopen en daarom zelf aan de slag gaan. Binnen de psychische gezondheidszorg is voor mijn gevoel sprake van het einde van een tijdperk en steeds meer zorgprofessionals zijn al in het nieuwe tijdperk begonnen. De komende jaren zijn ook hierom een heel interessante tijd.’

• 
• 
•